한국다발성경화증협회

신체 기능의 증진을 위한 치료

             크리스 롬발디(Chris Lombardi)가 씀

케롤(Carol Wilkerson)은 누워서 자신의 다리를 천장을 향해 들어 올렸다.  물리치료사가 지시하는 대로 그녀는 그녀의 다리를 좀 더 팽팽하게 당기고 심호흡을 한다. 그녀는 그녀의 양팔을 들어 올리고 원을 그리면서 팔을 돌린다.

“다시”

광고 중역이사였던 케롤은 그녀가 이런 자세를 취하게 되리라고는 전혀 생각해보지 않았다.

이것은 Oregon Healthy & Science University의 다발성경화증 센터에 Cinda Hugos, MS, PT의 물리치료 클리닉에서는 상당한 여정이었다. 케롤은 1993년에 MS(다발성경화증)를 진단받고 베타페론을 처방받은 것 외에는 거의 처방이 없었다. 34세인 그녀와 그녀의 남편이 서부 연안으로 2001년 이사할 때까지 그녀의 상태는 호전 되어왔다. 그녀의 새로운 신경과 의사는 Cinda와 다른 치료사들에게 새로운 검사를 하도록 그녀를  의뢰했다. “저는 저 자신에 대해 몰랐던 많은 것을 배웠어요.” 라고 그녀는 말했다.

그녀는 그녀의 왼쪽 다리를 움직이는데 제한이 있으며, 그녀의 왼손의 장애가 증가하고 평형에 문제가 있다는 것을 발견했다. 그리고 그녀는 그녀가 바쁜 일상생활 때문에 나타난 증상으로 여겨왔던 기억장애와 피로가 그녀의 MS(다발성경화증)의 한 부분으로 나타날 수 있다는 것을 알게 되었고 얼마간은 그녀는 좀 더 나은 방향으로 대처하는 것을 배울 수 있을 것이다.

Cinda는 Carol의 첫 물리치료사가 아니었지만 Carol이 말하길 그녀는 Carol이 함께 했던 치료사들 중 최고였다. 위에서 묘사한  동작들은 세기동안의 필라테스(요가와 춤을 혼합한 운동의 일종)트레이닝 시스템에 의해 구체화된 것으로 Carol을 위해 Cinda가 추천하는 전반적인  일례로 그녀가 잃은 유연성과 근력을 얼마간 다시 회복하는 것을 돕기 위해 설계된 근육신장과 근력강화의 한 모델이다.

그리고 Cinda는 다발성경화증환자를 위해 특별하게 만들어진 요가를 사용하는 연구-조사계획에 Carol을 소개했다.  겨우 몇 달 후에는  “좀 더 강하고 좀 더 많이 안정적”으로 느껴진다고 Carol이 말했다.  이제 그녀는 어떤 운동이 그녀를 피로하게 하고 어떤 것이 그녀의 근육이 피로해지지 않으면서 강화되는 것을 돕는지 알게 되었다. 그리고 그녀는 매일 좀 더 많은 자신감을 가지고 조절 할 수 있다.  물리치료가 이 모든 과정에서의 열쇠가 되어 주었다고 그녀는 말한다.

사정/평가에서 모든 것이 시작된다. 사정은 모든 것의 시작이다.

MS환자들은 병이 진행되는 어떤 때라도 물리치료가 필요하다 : 진단에 따라, 악화 후에 또는 그 후 어느 때 라도.  “우리는 주로 어느 정도의 기능 상실로 고통 받는 사람들을 돌봅니다” Delaware 대학의 MS Assessment Clinic(다발성경화증 평가 클리닉)의 감독관이면서 임상교육 책임자인 Ken Seaman은 “우리는 균형감각의 문제나 보행을 침범하는 경련/강직, 휠체어조차 적합하지 않은 심한 허약감을  가진 환자들을 봅니다.”

물리치료는 재활의 유일한 구성요소이다. 전반적인 과정은 Washinton 대학의 West MS Center의 Dr. George H Kraft는 “ MS 환자의 기능을 회복시키는 유일한 방법”이라고 말한다. Dr. Kraft는 물리요법사로 환자의 재활프로그램을 관리하는 의사로 물리치료, 작업치료, 상담가, 그리고 약물치료전문가(현재 처방을 평가하고 투약량을 조정하는 약사) 에게 위탁을 한다.  Dr. kraft는 그의 프로그램이 거의 대부분 그의 환자들의 삶에 중요한 개선을 일으켰다는 것을 자랑스럽게 여긴다. 의식수준의 상승, 기능수준의 증가는 상식적이고  충분히 행할 수 있는 목표이다. MS에서는 그렇다.

Ken Seaman의 클리닉에서는 한달에 5명의 환자를 보는데 그들의 대부분은 질병의 진행단계에 있다.  “사정과 의뢰가 우리가 하는 전부입니다. -우리는 여기에서 치료를 하지 않습니다.” 그의 Delaware clinic에서 진료를 받는사람들은  영양사, 작업 치료사, 임상심리사/심리학자 그리고 심지어 검안사까지 만나게 됩니다.  그의 평가/사정 클리닉은 “물리치료를 위한 평가를 착수하는”것 일뿐이고 PT(물리치료)는 모든 진료를 받는사람들에게 추천되는  필수 요소이다 라고 말한다.

그리고 나서  물리치료사와 작업치료사 모두에게  의뢰 되어진다. “주로 물리치료사들은 보행과 이동에 관계되는  하체를 치료대상으로 합니다” Colorado, Englewood의 Rocky Mountain MS Center의 간호 전문가이면서 환자 교육 감독관인 Patricia Kennedy는 말했다. “작업치료사들은 일상생활 활동, 에너지 보존 , 손과 눈의 조절작업등에 좀 더 비중을 둡니다.”

물리치료의 사정(평가)는 주로 보행 분석을 하게 된다.{환자가 걸을 때 근육들이 적절하게 사용되어지는 지? 나 골격에 적절하게 무게를 두는지를 보기위해 걷는 것을 관찰하는 것};근력과 유연성 테스트; 그리고 특정한 작업을 수행하는데 얼마나 많은 에너지를 사용하는지 평가하기 위해 검사한다. “우리는 에너지 소모와 노력정도를 사정하기 위해 산소 농도 측정기를 그들에게 부착한다.”

Seaman이 말했다. 사용 되어지고 있는 어떤 장비도 또한 검사하여야한다.

쇼핑몰 걸어 다니기

“우리는 또한 무엇이 그들의 목표인지를 묻습니다.” Seaman이 덧붙여 말했다. “우리는 여기에서 그의 주된 목표가 그의 아이와 함께 지치지 않고 쇼핑몰을 걸어 다니는 것이다고 하는  의뢰된 환자분이 있었다.” 다른 목표로는 그들의 균형감각을 회복하거나 그들의 운전할수 있도록 상황을 개선하는 것이 될 수도 있다.

물리치료사들은  그 다음으로  삶의 질에 있어서 향상 될 실제의 계획을 면밀히 기획한다. “모든 환자는 자택  재활 프로그램을 가지게 됩니다.”Seaman이 말했다. “그들의 능력의 수준이 어떻든지 간에. 만약 당신이 항상 휠체어를  사용해야 한다면 우리는 전동휠체어을 집에서와 외출할  때 다른 방법으로 사용하는 것을 제안할 수 있습니다.”

그 계획에는 다음과 같은 것들이 포함 될 수 있다.

*다른 운동전에 당신의 심박수를 조절하기위한 운동용 자전거(헬스자전거)

*적당한 근육강화와 신전을 위한 간단한 매트 운동

*균형, 조화, 하체 강화 그리고  둔부 유연성을 위한 걷기와 행진(marching)

*근력, 균형과 유연성을 돕기 위한 재활 볼?

*근육을 서서히 조절 하기 위한 자유 추(free weights), 근육강화기계(아령,바벨), 그리고 저항운동밴드(resistive exercise bands)

*수중치료나 수중 운동( 간단한 스트레칭부터 상당한 수준의 유산소 운동까지). 물은 지면에서 움직이는데 장애를 가질 수 있는 근육들이 운동하는 것을 가능하게 할 수 있다.

*스트레칭과 근력 강화를 시키는 요가, 필라테스, 또는 태극권

“계속해서  효과가 있는 것 같다.”

각각의 프로그램은 개인의 역량에 따라 신중하게 선택하고 맞추어야야 한다.  당연히 효과가 있는 것 같다. “환자들은 그들이 물리치료를 하면 그들의 삶이 좀더 나아질 수 있다는 것을 확신하는 것이 필요합니다.” Patricia Kennedy가 말했다. “ 어떤 사람들은 약을 주세요. 또는 괴롭히지 마세요라고 말합니다.”

Kennedy는 또한 신체기능 개선을 위한 다른  주요한  장비; 기구 에 저항하는 환자들에 대해 걱정한다.  “미국의 벽장에는 사용하지 않는 적응 기구들로 채워지고 있습니다.”

물리치료사들은 어떤 장비가 가장 도움이 될 수 있는 지나 , 어떤 변화들이 기존의 장치에 요구되어 지는지를 확인할 것이다. 때로는 이것이 초기 저항을 극복한다. ; 자신이 지치지 않고 자신의 아이와 쇼핑몰을 걷기를 원했던 그 환자를 예로 들면 “ 단장을  짚고 걷는 것”이 지팡이보다 덜 유용하지만 아마 더 고상해 보일 수 있지만,??  결국 그를 위한 해결책은 그의 체력을 보존하기 위한 휠체어가 된다는 것이 밝혀졌다.

각 개인의 프로그램은 다음의 항목들이 있다.

* 작은 변화:  부목이나 교정 장치가 수족(발목이 늘어짐)을 막을 수 있다.

* 지팡이과 보행기(워커) : 이것들은 임시방편이 되거나 휠체어나 전동 스쿠터에 앉아서 당신의 모든 시간을 소비하지 않게 하기 위한 전반적인 전략이 될 수 있다.

* 휠체어에 적응하기

크기, 무게 그리고 인간공학적인 고려들이  이 장비의 실용성을 극대화 할 수 있다. 몇 경우에서는 전동 휠체어가 최상의 선택이지만 몇 경우 에서는 작동이 조금 더 힘들지만 수동이 더 바람직하다.

* 당신이 운전을 할 수 있도록 당신의 차에 적응하기

수동조절기, 운전대의 손잡이나 시력 문제를 보상하기 위한 장비들이 포함된다. 미국인들의 생활에 상당 부분에서 없어서는 안 되는 운전은 많은 물리치료사와 작업치료사들의 각별한 관심의 대상이다.  New Jersey, West Orange의 Kessler 의료 재활 연구와 교육 법인은 지금 수석 연구원인 Maria T. Schultheis, PhD에 의한 “ 운전이 가능하도록 유지” 하기 위한 중재 개발의  2차적인 허가를 앞두고 있다.  Kessler 연구는 신체적인 중재와 인지 문제 - 종종 MS에서 동반되는 운전에 악영향을 줄 수 있는 점 점 느려지는 반응 시간 때문에 _ 둘 다를 중시한다.

보험 혜택이 되는지 확인하는 것

물리치료사, 물리 요법사, 이동을 돕는 기구들, 운전이나 운동 등 - 이런 것들 중 어느 정도까지 보험 혜택을 받을 수 있을까?

Medicare(미국 고령자, 장애자 의료보험)를 포함하여 대부분의 보험 제도들은 비록 기간의 총 수, 해마다의 최대 한도액을 가지거나 환자마다 최대 존속 보험금의 수지를 맞춰야 하는데 있어 제한을 가지지만 대체로 진단에 따르거나 악화 후의 물리 치료에는 대체로 지불을 꺼리지 않는다.  그러나 때때로 치료 목적들이 유지나 예방일 경우에는 이것들을  보험회사의 입장에서는 그다지 반기지 않는다.

지난 해 12월 까지 Medicare는 물리, 작업치료나 , 언어 치료에 연간 1500달러의 상한선을 가지고 있었다.

“어떤 환자들은 한 번도 치료되지 않거나 중단되거나 해마다 치료가 다시 시작 되었다.” 국립 MS협회의 임상 프로그램 감독관인 Dorothy Northrop, MSW, ACSW 의 말이다.  이제는 연간 상한금액이 인상되었다. 그러나 여전히 의사의 처방이 필수이다.  “의뢰 하는 의사는 강력한 변호인이 되지 않으면 안 됩니다.” Northrop의 말이다.  “ 물리치료는  MS환자들을 자신의 기능이 다 하는 상태로 유지 할뿐 아니라 광범위한 이차적인 내과적 문제로 상태가 악화되는 것을 예방합니다. 의사들은 이러한 내용을 보험회사에게 효과적으로 전달해야합니다.

사실 의사들은 모든 비 응급 의료부분에 대한 견고한 근거을 만들지 않으면 안 된다.  “ 만약 악화가 없는 상태라면 그들은 내과적인 결과를 쓸 수도 있습니다.”  Northrop의  말이다. 그들은 또한 치료가 기능을 복원하는 것을 기대하지는 않지만 신체의 잠재력을 최대화 할 수 있고 손실이 큰 합병증을 예방할 수 있다는 것을 설득시킬 수 있다.이것은 값 비싼약물의 사용을 줄일 수 있다.  의사들은 또한 보조기구의 교체에 대한 보험 보상범위에 대해 논의 해야만 한다. “ 보험회사는  , ‘ 환자들이 이미 장비를 가지고 있는데요!!!’ 라고만 하고 조정의 필요에 대해서는 보지 않으려고 한다. ”

“ 환자들은 그들의 정책이 말하는 것이 무엇인지에 대해 각별한 주의를 기울이는 것이 필요하다.” Northrop이 덧붙여 하는 말이다. “ 더 낮은 가격의 보험료의 보험증권은 틀림없이 더 제한적이다. 환자들은 그 보험의 세부 항목에 주의를 기울여야 한다.” 거기에는 흔히 “내구성이 있는 의료 장비 (durable medical equipment) "  혹은 의료장비로 알려진 것도 포함된다.  다발성경화증을 가진 환자가 취득하는 모든 보험은 만일의 경우에 대비하여 이러한 장비에 대한 보험 혜택을 가져야 한다.  이 기사를 위해 면담을 가진 전문가들의 대부분이 보험 혜택의 제한으로 인한 좌절을 자주 겪었다.  ”이상적인 것은 , 환자들은 그들의 다발성경화증 경과의 처음부터 끝까지 부분적으로 물리치료를 할 권한이 부여 되어져야한다. 왜냐하면 그들의 신체 기능은 지속적으로 변하기 때문입니다.”  라고Patricia Kennedy는 말한다 .  

Cinda Hugos는 필요에 따라 일년에 한번에서 두 번 그녀의 환자를 검사하는 것을 확실히 한다.  “ 보험회사는 재평가를 인정해야 합니다.” 그녀는 말한다.  “그래서 그들의 상태를 다시 체크하고 그들의 재택 프로그램을 갱신하는 것이 타당합니다.”  그녀는 말하길 현재 그들의 재택 프로그램의 주요 요소는 환자가  지역사회의 자원 - 요가교실, 수중치료 그룹, 걷기 그룹 같은-과 친밀해지는 것입니다.  이런 프로그램들은 종종 국립 다발성경화증 협회의 지부에서 제공된다.

세월이 지나면....  가정(재택) 프로그램도 역시 변한다.

지역사회 교실과 그룹들은 “그들 자신의 문제를 다루는데 권한을 부여하는 것”에 대한 경향으로 일반적인 훈련의 더 중요한 부분이 되어왔다. Hugos의 말이다. 

그녀는 요가든 태극권이나 필라테스든 지도자들은 그들이 이미 물리치료사라할지라도 MS 환자들의 요구에 맞추어 특별히 훈련되어야한다는 것을 강조했다. 많은 협회 지부들은 이미 이런 요구에 대처하고 있으며 조만간 더 많은 지부들도 그렇게 될 것이다.

다른 경향들은 Washington 대학의 Dr. Kraft의 센터에서 조사하고 있는 stand-up(스텐드 업) 휠체어, 로봇 같은 보조 장비 그리고 열 추출과 같은 첨단 기술을 포함 한다.

새로운 접근, 장비, 그리고 여러 가지 형태의 운동에 대한 평가에 관한 연구가 전역에 걸쳐 진행되고 있다.

우리가 Oregon의 MS 센터에서 시작했던 새로운 연구에서 가장 두드러지는 연구는 ‘Carol wilkerson에게 도움이 되었던 요가’ 연구 였다.  이 연구는 3그룹을 대조했다. ; Carol의 그룹, 에어로빅 운동을 하는 그룹, 세 번째로 대조군 역할을 하는 그룹.   요가도 에어로빅도 인지기능에는 어떤 효과도 가지고 있지 않다는 것이 밝혀졌다. - 그러나 둘 다 에너지, 감정 , 그리고 자세 등이 주요하게 호전 되었다.

이번 가을에 신경과학회지에 게재될 이 연구에는 Carol Wilkerson이라는 실제로 존재하는 표본이 있다.

“ 전에 나는 어느 정도 암흑의 저편에 있었다.” 그녀는 말한다. “ 지금은 , 나의 균형 감각이 때로는 불안정하기는 하지만 균형에 초점을 맞춘 요가 자세를 연습함으로서 , 나는 좀 더 사슴과 같은 안정된 자세가 된다.”